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【摘要】 目的 探讨阴式子宫切除术的适应证及处理。方法 2002年6月至2005年12月广东省阳江市第三人民医院妇科对222例非脱垂子宫、患子宫肌瘤的患者施行阴式全宫切除手术，其中子宫≤孕12周的154例为A组；子宫大小>12周, ≤18周的45例，为B组；有盆腔手术史及轻中度黏连且子宫≤孕14周的23例，为C组。比较三组的手术时间、术中出血量及手术并发症情况。结果 B、C两组的手术时间及出血量与A组比较差异有显著性（P<0.01），A组手术成功，无中转开腹，无并发症发生，B组2例中转开腹，1例膀胱损伤。C组3例中转开腹，1例膀胱损伤，1例术后出血。结论 认真把握阴式全宫切除术的手术适应证是手术成功的关键。
【关键词】 非脱垂子宫；阴式切除术；适应证
随着医学的发展，微创手术在妇科领域中越来越深入人心，探讨创伤小、手术质量高、患者痛苦小、术后康复快的手术方式已成为妇科界的目标，对非脱垂子宫经阴道施行切除手术，近几年来不断兴起，且常见报道，但如果不掌握好适应证，极有可能造成中途开腹或并发症的发生。本文回顾分析子宫肌瘤阴式全宫切除术222例术中的情况，探讨手术的适应证和并发症，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年6月至2005年12月，因子宫肌瘤在本院施行经阴道切除术共222例，其中术前无盆腔黏连199例，诊断轻中度黏连23例。在无黏连的199例中分组，子宫≤孕12周大小154例，作为A组；子宫大小为＞12周，≤18周45例，作为B组，其中子宫如孕16~18周大小的5例；术前诊断盆腔黏连的23例为C组，且子宫≤孕14周，主要是腹部手术史和盆腔炎病史，如剖宫产、卵巢囊肿切除、阑尾切除、宫外孕手术、慢性盆腔炎等，A组年龄在40~52 岁，B组年龄在43~57 岁，C组年龄40~55 岁。三组年龄差异无显著性。所有患者术前作妇科及B超检查，确诊为单纯子宫肌瘤或合并子宫腺肌瘤，无附件疾病及生殖器恶性肿瘤，无严重的盆腔黏连。
1.2 方法 术前按常规检查，作阴式子宫切除术的术前准备。取膀胱截石位，用生理盐水分别注入宫颈12、3、6、9点作水垫。在膀胱附着于宫颈处（宫颈膀胱沟处）下0.2~0.5 cm处环形切开阴道壁。锐性及钝性分离膀胱宫颈间隙、子宫直肠间隙达膀胱腹膜反折处、子宫直肠窝处。紧贴宫颈钳夹、切断、缝扎双侧主韧带、骶韧带。打开前、后腹膜，触摸子宫大小、肌瘤部位及双附件情况、是否黏连，如有黏连则先分离黏连。钳夹、切断及双重缝扎两侧子宫血管。用固有韧带拉钩（长臂，头部呈问号形，由佛山市妇幼保健院设计）暴露卵巢固有韧带、输卵管及圆韧带，钳夹、切断及双重缝扎之。当子宫较大不能取出或不易钩取固有韧带时，先采用缩小子宫体积的方法，如将子宫劈开、肌瘤剔出。再钩出韧带，将子宫取出。取出子宫后用2-0肠线缝合前后腹膜、阴道前后壁。术中用聚血盆及负压瓶收集血液，再用量杯测量。
1.4 统计学方法 采用t检验，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 三组的手术情况 A组均手术成功，无中转开腹。B组2例中转开腹，均为子宫较大，1例如孕18周大小，1例如孕14周，且为前壁单个肌瘤，瘤体较大，膀胱腹膜反折上移未能打开而改开腹。1例膀胱损伤。腹部手术史的23例中， 3例中转开腹，其中2例因为黏连，打开前后腹膜反折困难，子宫周围组织黏连造成手术困难，为了避免损伤其它脏器而改开腹，1例术后出血开腹止血。1例膀胱损伤，膀胱损伤均经阴道修补成功，阴式手术均在术后5 d出院，开腹则在术后7~9 d出院。2.2 三组手术时间和术中出血的比较 子宫大小及有否腹部手术史造成手术难易程度不同，B、C两组的手术时间与术中出血量与A组比较差异有显著性，见表1。
表1 三组手术时间及出血量的比较（略）
Tab.1 Comparison of operation time and bleeding volumes in the three groups
与A组比较:*P<0.01(t检验)
3 讨论
阴式子宫切除术由于不存在腹部切口，具有体表不留疤痕、手术创伤小、肠道干扰少、术后疼痛轻、患者康复快、住院时间短等优点，顺应了当前微创手术的潮流，在国内不少医院采用，近年来手术术式的改良［1］，使手术适应证不断拓宽，手术难度也随之增大，所以适应证的把握显得尤为重要。
马秀清［2］等报道了巨大子宫肌瘤成功施行阴式切除术37例。本研究发现，子宫≤孕12周的子宫肌瘤其手术时间及术中出血量与子宫>12周, ≤18周组比较，差异有显著性，且子宫>12周, ≤18周组术中可能中转开腹，本组中转开腹的主要原因是肌瘤位于子宫前壁且瘤体较大，使膀胱腹膜反折上移，造成膀胱腹膜反折未能打开而中转开腹，此外，肌瘤位于宫角部，或者子宫双侧角部较宽，用固有韧带钩形钳钩取韧带困难，同时子宫越大，手术难度也越大，手术时间越长，出血必定增多。阴式子宫切除手术术野小，操作困难时，有可能发生膀胱及输尿管的损伤。虽然子宫体积大小并非手术的绝对禁忌，而主要是取决于子宫的解剖和医生的经验，而瘤体部位更为关键［3］。
有腹部手术史的23例患者中，术中中转开腹主要是由于黏连，解剖不清，术中分离膀胱腹膜反折及黏连困难，手术时间延长。为避免损伤邻近器官，避免失血增多，改为腹式手术。有下腹部手术史者一般认为开腹手术会更好。笔者认为如果术前检查仅轻度黏连，且为经产妇，子宫活动良好可以考虑阴式手术，但术中不能强行分离，以免导致剥离面出血，最终需开腹探查止血。对于子宫活动度差，与周围有严重黏连等患者不宜行阴式手术。
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阴式子宫切除术与腹式子宫切除术比较有不可比拟的优点，但必须严格掌握适应证。笔者认为：①术前要认真作妇科检查；②无严重的盆腔黏连；③排除恶性病变；④宫体肌瘤子宫小于孕14周，手术一般能顺利进行。大于14周可能造成手术时间延长，主要是术中先将子宫肌瘤剔出或子宫分解使时间延长，出血增多。但柳晓春［1］等认为子宫＜18孕周大小也可施行阴式手术，术者应依据自己的手术经验及患者的具体情况决定手术途径。阴式全宫切除术虽有诸多优点，但不能忽略手术的适应证和禁忌证，对黏连的子宫及大子宫在腹腔镜协助下完成比单纯阴式手术安全。如果有中转开腹可能者，应选择腹式术式更为稳妥。如果片面追求阴式手术，很可能中转开腹或引起并发症的发生，尤其是在基层医院，条件有限时，确保手术顺利、安全是关键。所以术前充分把握手术的适应证是取得手术成功的关键。
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